附🧖🏿♀️👨🏽🏫：
宁德市机关事业、企业在职职工
（含农民工）住院医疗互助活动补助金申请审批表
申请人所在单位
申请人姓名
申请人身份证号码
性别
年龄
联系电话
活动
情况
□ 参加机关、事业在职职工住院医疗互助活动
□ 参加企业职工（含外来工🧑🏿🎄🪕、农民工）住院医疗互助活动⛅️：
（①□参加基本医疗保险 ②□参加城镇居民医疗保险
③□参加新农合医疗保险 ④□未参加任何保险 ）
本次住
院时间
年 月 日至 年 月 日
住院天数
病种
申请人银行开户行详细名称
银行帐号
所在单位意见
所在单位盖章
年 月 日
（不能提供原件说明）：
工会盖章、主席签字：
附🖖🏼：将此表格填完上交至困难职工帮扶中心